二零零九年九月十四日
工作小組成員:蘇慶餘醫生(主要聯絡人),陳惠明醫生,古志坤醫生,殷榮華醫生
翻譯: 餘雪濤醫生, 汕頭大學醫學院第一附屬醫院醫院重症監護室副主任醫師); 蘇慶餘醫生, 香港威爾斯親王醫院深切治療部主任; 英國特許語言學會會員(MCIL)



 香港危重病醫學會  
通過診斷腦幹功能永久性喪失證明死亡的指引
二零零九年九月十四日
工作小組成員:蘇慶餘醫生(主要聯絡人),陳惠明醫生,古志坤醫生,殷榮華醫生
翻譯: 餘雪濤醫生, 汕頭大學醫學院第一附屬醫院醫院重症監護室副主任醫師); 蘇慶餘醫生, 香港威爾斯親王醫院深切治療部主任; 英國特許語言學會會員(MCIL)
 
引言
永久性喪失腦幹功能(腦幹死亡)的定義是不可恢復的昏迷、永久性喪失腦幹反射和呼吸中樞功能或者證明顱內血流停止。儘管哲學上存在爭議,腦幹死亡等於死亡的觀點在香港法律上和醫學界被接受。一旦發生腦幹死亡,繼續人工生命支持是不恰當的,應該停止。確定腦幹死亡何時發生,減少患者親人經受更多徒勞的精神創傷是一種很有意義的醫學實踐。

本文
1給予符合資格的醫生(見下文)2歲或以上的病人通過診斷腦幹功能永久性喪失而證明死亡時提供指引;
2.為香港社會提供參考,使他們確信通過診斷腦幹功能永久性喪失
證明死亡的過程嚴謹,並符合當前的醫學證據和觀點。

腦幹死亡
的診斷標準基於以下文獻:

The Statement issued by the Honorary Secretary of the Conference of Medical Royal
Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976
British Medical Journal 1976; ii:1187-1188.
 
Criteria for the diagnosis of brain stem death. Review by a working group convened by the Royal College of Physicians and endorsed by the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom.
Journal of the Royal College of Physicians of London 1995; 29:381-2
 
A Code of Practice for the Diagnosis and Confirmation of Death.
Academy of Royal Colleges, UK, 2008.
 
The ANZICS Statement on Death and Organ Donation 3rd Ed.
Australian and New Zealand Intensive Care Society, Melbourne, 2008.
 
這些診斷標準受為足以至少可能部分恢復的病人和那些絕無可能恢復的病人作出明確的區分。
 
 
診斷標準
 
診斷腦死亡之前的先決排除條件

1符合導致腦死亡的嚴重腦外傷診斷(臨床診斷通常神經成像證實)
病人的狀況應當毫無疑問是由不可補的腦實質結構損傷造成,應當完全立一個可以導致腦幹死亡的疾病
1.1               原發的顱內事件,例如嚴重頭部外傷、自發性顱內出血、或者顱腦手術後的病人,可能在數小時內出現不可逆性的損傷就已經非常明顯。
1.2               但是,對由原發於心跳驟停、低氧血症、或嚴重的循環不足導致的不確定時間的大腦缺氧、或懷疑有腦空氣或脂肪栓塞的情況,可能需要更長的時間來確定腦死亡的診斷。
 
2.病人因窒息而需要機械通氣
病人無反應無自主呼吸。但必須排除這種情況是肌肉鬆弛藥(神經肌肉阻斷劑)其他藥物導致的可能(見下文)。

3.排除導致昏迷可能恢復的原因
 3.1 中樞神經系統抑制性藥物或毒物
    在診斷腦幹死亡之前,必須排除鎮靜藥物和或肌肉鬆弛藥物的臨床作用。
3.1.1建議必須仔細複審病人的用藥史和通過充分觀察以排除持續的藥物作用,這對由於藥物的毒性作用導致的缺氧性腦損害而昏迷的病人來說尤其重要觀察所需時間依據鎮靜藥物的藥代動力學、劑量和病人的肝腎功能等情況而定。
3.1.2必要時進行血尿篩查試驗和檢測血清中藥物濃度。
3.1.3懷疑存在阿片類藥物或苯二氮唑類鎮靜藥物的作用,應該給予恰當的對抗藥物。
3.1.4應該經常使用外周神經刺激儀以確定神經肌肉傳導通路完整。
3.2 原發性低溫
這些病人的體溫可能因為體溫調節中樞被藥物或腦幹損害等所抑制,故建議在進行診斷性試驗時必須使用可讀低溫的溫度計確定體溫在攝氏35度以上。
3.3 代謝的和內分泌的失調(例如嚴重電解質紊亂或內分泌失調)
必須仔細評價及排除代謝或內分泌失調導致的持續昏迷,血清電解質、酸鹼平衡或血糖濃度等均應該無明顯異常。
3.4 低血壓 

  
 
腦幹功能的臨床測試

應該完成以下全部測試確定所有腦幹反射均消失:
1雙側瞳孔固定,直徑≥4mm, 對光線強度改變無反應;
2.雙側角膜反射均消失;
3.前庭-眼反射消失。
3.1 在至少一側外耳道,或最好是雙側外耳道交替緩慢注入至少20ml水,如果雙側眼球在過程之中或之後均無運動,則可以確認前庭-眼反射消失。
3.2 直接視診確定外耳道通暢,以保證水能夠直達鼓膜,有一側局部損傷者應列為禁忌。
4在任何軀體區域給予足夠強度的痛刺激之後均不能引起三叉神經分佈區的動作反應。
5.嘔吐反射消失。
6.咳嗽反射消失。
7.窒息試驗應最後進行。病人脫離呼吸機後沒有自主呼吸運動產生,注意病人脫離呼吸機的時間應足以使得動脈血二氧化碳分壓升高到足以刺激自主呼吸的閾值。
7.1 PaCO2 必須> 8.0 kpa, 且動脈血pH < 7.30。窒息試驗應在有能力進行血氣分析的場所進行,若此試驗未能開展,病人應移至能常規進行此試驗的場所。
7.2這些病人體溫可能偏低(35~37℃)、也可由於肌肉鬆馳及代謝率偏低使得二氧化碳分壓在窒息時上升緩慢(約0.27kPa/min)。故應當在病人的PaCO2接近正常時脫離呼吸機。
7.3 應通過預充氧及在測試過程中給氧 (例如通過將氧管插入氣管導管中給氧) 以預防撤離呼吸機引起的低氧血症。 

 
其它重要的事項
 
1. 觀察的時間及測試的重複:
   臨床確診腦死亡要求一段觀察時間以確定腦幹功能永久性喪失,需由兩名臨床醫生分別進行測試。
1.1 第一個正式的測試須在以下條件下方可進行:
1.1.1滿足所有先決條件。
1.1.2至少觀察4小時, 病人應處於昏迷狀態(在三叉神經支配的區域施以疼痛刺激,格拉斯哥評分為3分),瞳孔反應消失,咳嗽反射及嘔吐反射均消失,無自主呼吸,。
1.2 第二個測試可在第一個測試之後的任何時間進行,使得總觀察時間不少於4小時。但由於心跳呼吸驟停之後引發腦死亡的病人,觀察時間至少需延長至24小時(詳見確定腦幹死亡診斷的先決及排除條件一節中第1.2條)。
 
2.以下的觀察毋礙於腦死亡的診斷:
2.1 肢體對顱神經分配區域以外的刺激有動作反應。
2.2 流汗,臉面潮紅,心動過速。
2.3 血壓正常,且不需藥物支持。
2.4 無尿崩(滲透壓控制機制正常)。
2.5 深腱反射。
2.6 蹠伸肌反射。

3.以下的觀察排除腦死亡的診斷:
3.1 去大腦或去皮質體位。
3.2 抽搐。
 
4. 確診的檢查:
如果未能滿足臨床上確診腦死亡的先決條件,則需客觀證據證明顱內血流停止。
4.1 這樣的情況包括:
4.1.1沒有明確原因的昏迷。
4.1.2 可能是代謝或藥物的作用。
4.1.3 顱神經功能未能充分檢測。
4.1.4 頸椎或脊髓損傷。
4.1.5 心血管體徵不穩定,使得不能進行窒息試驗。
4.1.6 嚴重的低氧血症、呼吸衰竭,使得不能進行窒息試驗。
4.2 可使用的確診檢查包括:
4.2.1數碼減影對照血管造影術顯示顱內4條血管均無血流,可以證明顱內血流停止。脊髓基底動脈及幕上的血流均必須消失。
4.2.2使用能夠可靠地顯示顱內血流灌注缺失的放射性核素檢查亦可用於確診。應使用能通過血腦屏障, 且能夠被腦實質固定的放射性藥物,比如99mTc-HMPAO (technetium-99m hexamethylproylene amine oxime )或99mTc-ECD (technetium-99m ethyl cysteinate dimer) 。亦應該使用單光子發射計算機體層攝影術(SPECT)以顯示腦幹、大腦及小腦的血流灌注。
4.3 在患者昏迷或腦幹反應消失的4個小時觀察過程中,其它可以證明腦死亡的臨床測試均在確診檢查進行之前完成
4.4 腦死亡的書面證明書必須由兩名臨床醫生共同完成(但不應包括進行確診檢查的醫生) ,他們必須已檢查過病人,且了解病人昏迷原因的詳情,還應根據顱內血流停止的證據來做出腦死亡的診斷。
 
5.死亡的時間
5.1 死亡的時間應記錄為腦死亡證明開出的時間,也就是在腦幹功能的第二個臨床試驗之後。
5.2 如果做了確診檢查,則腦死亡的時間應在證明顱內血流停止的檢查結束之後。
 
  
一般建議

建議醫院建立相關的制度及規定規範腦死亡的確診及處理程序。 `
包括以下方面:
1描述醫院內對通過診斷腦幹功能永久性喪失以確定死亡的程序, 包括:
1.1以本文件為確定腦死亡診斷的根據
1.2 指定工作人員的職責及責任;
1.3 所有必備文件的存儲位置;
1.4 警察、法醫病理學家及死因研究官電話號碼的存儲位置;
1.5 可為醫務人員及家屬提供支援服務的有關細節。
 
2. 有關通過診斷腦幹功能永久性喪失以確定死亡的兩名臨床醫生的規定,醫院內具備資格從事此項程序的臨床醫生的登記冊。
2.1 其中一位臨床醫生必須是相關專科醫學院認可及指派的專家,並具備確定腦幹死亡診斷的相關專業技能及知識。通常包括深切治療科醫生、危重病學專科醫生,腦神經科醫生或神經外科醫生。
2.2 另一位臨床醫師最好亦具備2.1的條件,但至少應具備6年執業資格,且具備確定腦幹死亡診斷的相關專業技能及知識。
2.3 授權切除組織執行切除組織的醫生均不得負責確定腦死亡的診斷。
2.4 如果深切治療科/危重病醫學專業醫生所醫治的危重病人可能是供體捐獻器官的受體者(如等待緊急肝移植手術的急性肝衰竭病人),則該醫生不應參與該供體家屬關於捐獻器官的討論。

 
3.醫院內具備資格從事確診檢查的醫師的登記冊。在適當的情況下,應該遵循有關醫學專科學院的建議。
 
4. 制定合適的表格以供診斷腦死亡之用。
 
5提供於腦死亡及器官捐獻信息。
這些信息必須適合醫生、護士、專職醫人員以及市民,且應該提供給腦幹死亡患者的家屬。

 
致謝:香港危重病醫學會對香港核醫學會及蔡迺舜醫生參與本指南的製定表示感謝!

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