二零零九年九月十四日
工作小组成员:苏庆余医生(主要联络人),陈惠明医生,古志坤医生,殷荣华医生
翻译: 余雪涛医生, 汕头大学医学院第一附属医院医院重症监护室副主任医师); 苏庆余医生, 香港韦尔斯亲王医院深切治疗部主任; 英国特许语言学会会员(MCIL)


 香港危重病医学会 
通过诊断脑干功能永久性丧失证明死亡的指引
二零零九年九月十四日
工作小组成员:苏庆余医生(主要联络人),陈惠明医生,古志坤医生,殷荣华医生
翻译: 余雪涛医生, 汕头大学医学院第一附属医院医院重症监护室副主任医师); 苏庆余医生, 香港韦尔斯亲王医院深切治疗部主任; 英国特许语言学会会员(MCIL)
 
引言
永久性丧失脑干功能(脑干死亡)的定义是不可恢复的昏迷、永久性丧失脑干反射和呼吸中枢功能或者证明颅内血流停止。尽管哲学上存在争议,脑干死亡等于死亡的观点在香港法律上和医学界被接受。一旦发生脑干死亡,继续人工生命支持是不恰当的,应该停止。确定脑干死亡何时发生,减少患者亲人经受更多徒劳的精神创伤是一种很有意义的医学实践。

本文
1给予符合资格的医生(见下文)2岁或以上的病人通过诊断脑干功能永久性丧失而证明死亡时提供指引;
2.为香港社会提供参考,使他们确信通过诊断脑干功能永久性丧失证明死亡的过程严谨,并符合当前的医学证据和观点。

脑干死亡的诊断标准基于以下文献:

The Statement issued by the Honorary Secretary of the Conference of Medical Royal
Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976
British Medical Journal 1976; ii:1187-1188.
 
Criteria for the diagnosis of brain stem death. Review by a working group convened by the Royal College of Physicians and endorsed by the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom.
Journal of the Royal College of Physicians of London 1995; 29:381-2
 
A Code of Practice for the Diagnosis and Confirmation of Death.
Academy of Royal Colleges, UK, 2008.
 
The ANZICS Statement on Death and Organ Donation 3rd Ed.
Australian and New Zealand Intensive Care Society, Melbourne, 2008.
 
这些诊断标准受为足以至少可能部分恢复的病人和那些绝无可能恢复的病人作出明确的区分。
 
 
诊断标准
 
诊断脑死亡之前的先决排除条件

1符合导致脑死亡的严重脑外伤诊断(临床诊断通常神经成像证实)
病人的状况应当毫无疑问是由不可补的脑实质结构损伤造成,应当完全立一个可以导致脑干死亡的疾病
1.1               原发的颅内事件,例如严重头部外伤、自发性颅内出血、或者颅脑手术后的病人,可能在数小时内出现不可逆性的损伤就已经非常明显。
1.2               但是,对由原发于心跳骤停、低氧血症、或严重的循环不足导致的不确定时间的大脑缺氧、或怀疑有脑空气或脂肪栓塞的情况,可能需要更长的时间来确定脑死亡的诊断。
 
2.病人因窒息而需要机械通气
病人无反应无自主呼吸。但必须排除这种情况是肌肉松弛药(神经肌肉阻断剂)其它药物导致的可能(见下文)。

3.排除导致昏迷可能恢复的原因
 3.1 中枢神经系统抑制性药物或毒物
    在诊断脑干死亡之前,必须排除镇静药物和或肌肉松弛药物的临床作用。
3.1.1建议必须仔细复审病人的用药史和通过充分观察以排除持续的药物作用,这对由于药物的毒性作用导致的缺氧性脑损害而昏迷的病人来说尤其重要观察所需时间依据镇静药物的药代动力学、剂量和病人的肝肾功能等情况而定。
3.1.2必要时进行血尿筛查试验和检测血清中药物浓度。
3.1.3怀疑存在阿片类药物或苯二氮唑类镇静药物的作用,应该给予恰当的对抗药物。
3.1.4应该经常使用外周神经刺激仪以确定神经肌肉传导通路完整。
3.2 原发性低温
这些病人的体温可能因为体温调节中枢被药物或脑干损害等所抑制,故建议在进行诊断性试验时必须使用可读低温的温度计确定体温在摄氏35度以上。
3.3 代谢的和内分泌的失调(例如严重电解质紊乱或内分泌失调)
必须仔细评价及排除代谢或内分泌失调导致的持续昏迷,血清电解质、酸碱平衡或血糖浓度等均应该无明显异常。
3.4 低血压 

  
脑干功能的临床测试

应该完成以下全部测试确定所有脑干反射均消失:
1双侧瞳孔固定,直径≥4mm, 对光线强度改变无反应;
2.双侧角膜反射均消失;
3.前庭-眼反射消失。
3.1 在至少一侧外耳道,或最好是双侧外耳道交替缓慢注入至少20ml水,如果双侧眼球在过程之中或之后均无运动,则可以确认前庭-眼反射消失。
3.2 直接视诊确定外耳道通畅,以保证水能够直达鼓膜,有一侧局部损伤者应列为禁忌。
4在任何躯体区域给予足够强度的痛刺激之后均不能引起三叉神经分布区的动作反应。
5.呕吐反射消失。
6.咳嗽反射消失。
7.窒息试验应最后进行。病人脱离呼吸机后没有自主呼吸运动产生,注意病人脱离呼吸机的时间应足以使得动脉血二氧化碳分压升高到足以刺激自主呼吸的阈值。
7.1 PaCO2 必须> 8.0 kpa, 且动脉血pH 7.30。窒息试验应在有能力进行血气分析的场所进行,若此试验未能开展,病人应移至能常规进行此试验的场所。
7.2这些病人体温可能偏低(3537)、也可由于肌肉松驰及代谢率偏低使得二氧化碳分压在窒息时上升缓慢(约0.27kPa/min)。故应当在病人的PaCO2接近正常时脱离呼吸机。
7.3 应通过预充氧及在测试过程中给氧 (例如通过将氧管插入气管导管中给氧) 以预防撤离呼吸机引起的低氧血症。

 
 
 
其它重要的事项
 
1. 观察的时间及测试的重复:
   临床确诊脑死亡要求一段观察时间以确定脑干功能永久性丧失,需由两名临床医生分别进行测试。
1.1 第一个正式的测试须在以下条件下方可进行:
1.1.1满足所有先决条件。
1.1.2至少观察4小时, 病人应处于昏迷状态(在三叉神经支配的区域施以疼痛刺激,格拉斯哥评分为3分),瞳孔反应消失,咳嗽反射及呕吐反射均消失,无自主呼吸,。
1.2 第二个测试可在第一个测试之后的任何时间进行,使得总观察时间不少于4小时。但由于心跳呼吸骤停之后引发脑死亡的病人,观察时间至少需延长至24小时(详见确定脑干死亡诊断的先决及排除条件一节中第1.2条)。
 
2.以下的观察毋碍于脑死亡的诊断:
2.1 肢体对颅神经分配区域以外的刺激有动作反应。
2.2 流汗,脸面潮红,心动过速。
2.3 血压正常,且不需药物支持。
2.4 无尿崩(渗透压控制机制正常)。
2.5 深腱反射。
2.6 跖伸肌反射。

3.以下的观察排除脑死亡的诊断:
3.1 去大脑或去皮质体位。
3.2 抽搐。
 
4. 确诊的检查:
如果未能满足临床上确诊脑死亡的先决条件,则需客观证据证明颅内血流停止。
4.1 这样的情况包括:
4.1.1没有明确原因的昏迷。
4.1.2 可能是代谢或药物的作用。
4.1.3 颅神经功能未能充分检测。
4.1.4 颈椎或脊髓损伤。
4.1.5 心血管体征不稳定,使得不能进行窒息试验。
4.1.6 严重的低氧血症、呼吸衰竭,使得不能进行窒息试验。
4.2 可使用的确诊检查包括:
4.2.1数码减影对照血管造影术显示颅内4条血管均无血流,可以证明颅内血流停止。脊髓基底动脉及幕上的血流均必须消失。
4.2.2使用能够可靠地显示颅内血流灌注缺失的放射性核素检查亦可用于确诊。应使用能通过血脑屏障, 且能够被脑实质固定的放射性药物,比如99mTc-HMPAO (technetium-99m hexamethylproylene amine oxime )99mTc-ECD (technetium-99m ethyl cysteinate dimer) 。亦应该使用单光子发射计算器体层摄影术(SPECT)以显示脑干、大脑及小脑的血流灌注。
4.3 在患者昏迷或脑干反应消失的4个小时观察过程中,其它可以证明脑死亡的临床测试均在确诊检查进行之前完成
4.4 脑死亡的书面证明书必须由两名临床医生共同完成(但不应包括进行确诊检查的医生) ,他们必须已检查过病人,且了解病人昏迷原因的详情,还应根据颅内血流停止的证据来做出脑死亡的诊断。
 
5.死亡的时间
5.1 死亡的时间应记录为脑死亡证明开出的时间,也就是在脑干功能的第二个临床试验之后。
5.2 如果做了确诊检查,则脑死亡的时间应在证明颅内血流停止的检查结束之后。
 
  
一般建议

建议医院建立相关的制度及规定规范脑死亡的确诊及处理程序。 `
包括以下方面:
1描述医院内对通过诊断脑干功能永久性丧失以确定死亡的程序, 包括:
1.1以本文件为确定脑死亡诊断的根据
1.2 指定工作人员的职责及责任;
1.3 所有必备文件的存储位置;
1.4 警察、法医病理学家及死因研究官电话号码的存储位置;
1.5 可为医务人员及家属提供支持服务的有关细节。
 
2. 有关通过诊断脑干功能永久性丧失以确定死亡的两名临床医生的规定,医院内具备资格从事此项程序的临床医生的登记册。
2.1 其中一位临床医生必须是相关专科医学院认可及指派的专家,并具备确定脑干死亡诊断的相关专业技能及知识。通常包括深切治疗科医生、危重病学专科医生,脑神经科医生或神经外科医生。
2.2 另一位临床医师最好亦具备2.1的条件,但至少应具备6年执业资格,且具备确定脑干死亡诊断的相关专业技能及知识。
2.3 授权切除组织执行切除组织的医生均不得负责确定脑死亡的诊断。
2.4 如果深切治疗科/危重病医学专业医生所医治的危重病人可能是供体捐献器官的受体者(如等待紧急肝移植手术的急性肝衰竭病人),则该医生不应参与该供体家属关于捐献器官的讨论。

 
3.医院内具备资格从事确诊检查的医师的登记册。在适当的情况下,应该遵循有关医学专科学院的建议。
 
4. 制定合适的表格以供诊断脑死亡之用。
 
5提供于脑死亡及器官捐献信息。
这些信息必须适合医生、护士、专职医人员以及市民,且应该提供给脑干死亡患者的家属。

 
致谢:香港危重病医学会对香港核医学会及蔡乃舜医生参与本指南的制定表示感谢!
 
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